在人体中，检查者通过眼视网膜可以判断中枢神经系统和血管系统情况，因而眼底检查对确定一些全身疾病和眼部疾病至关重要，但并未引起全科医师的充分重视。我国中山大学中山眼科中心刘奕志教授等通过文字、图片和影像综述了直接眼底检查的适应证、规范操作技术和常见异常眼底表现。相关内容发表在NEnglJMed杂志上。
在人体内，检查者通过视网膜可以直接判断中枢神经系统和血管系统的情况。该眼底检查对于检测某些系统性疾病和眼部疾病至关重要。对于非眼科医师，直接检眼镜为首选检查手段（见图1）。
图1.直接检眼镜
直接检眼镜因制造商不同而不同，一般而言，包括手柄、光源、观察窗、一系列镜片和光阑。检查前熟知检眼镜设置至关重要
适应证
视网膜检查为完整体格检查的一部分。视网膜检查对于合并下列疾病史的患者尤为重要：如糖尿病、高血压和动脉粥样硬化。合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的视网膜疾病发生风险增加。评估视网膜情况可能发现糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、黄斑水肿、青光眼或黄斑变性的早期症状。及时诊断和采取适当的干预措施有助于保护视力，预防疾病进展。
进行紧急直接眼底镜检查的适应证包括怀疑颅内压增高、视网膜血管阻塞、视网膜脱离。若出现上述症状、突发视力下降或视力改变，则需即刻就诊于眼科急诊。
解剖学特征
眼的内部结构可通过瞳孔进行观察，瞳孔位于虹膜中央开口处。检眼镜的光束可通过角膜、瞳孔和晶状体，并聚焦在视网膜上，产生一个直立、放大的图像。视网膜位于眼球的内表面，与瞳孔的开口相对。视网膜可呈现出红色、橙色或棕色，因人而异。
直接检眼镜设备
直接检眼镜由手柄（带供电装置和光源）和镜头（包括观察窗和镜片）组成。可通过开关调节光的亮度。光阑（apertures）包括大圈、中圈、小圈和裂隙光束（slitbeam）。为了减少患者瞳孔收缩，最好将检眼镜亮度等级设置为80%~90%，将光阑设置为小或中光斑。
检眼镜包括一系列具有正负屈光度的透镜，透镜的屈光度可补偿检查者和患者的屈光误差。如患者合并远视，则视网膜距瞳孔的距离较正常人更近。如患者合并近视，则视网膜距瞳孔的距离较正常人更远。检查者可通过旋转透镜片的转盘进行调节。负数用于调节近视眼（不能看清远处物体），正数用于调节远视眼（不能看清近处物体）。
患者准备
向患者说明该操作过程，并告知患者进行直接检眼镜检查几乎无风险，仅光束进入眼睛可能引起某些不适。嘱患者取坐位，双腿不交叉。如患者戴眼镜，嘱患者摘掉眼镜。隐形眼镜不会影响检查的进行，可以不摘。
操作步骤
将室内光线调暗，使患者瞳孔扩张达到最大。指定患者注视一个点（如，挂在墙上的一幅画），该点至少距离患者1m。嘱患者注视一幅画或一个物体比注视一处空白墙壁更容易。打开检眼镜的光源，将屈光度设置为0。检查者使用另一只手抬高患者的上睑。检查者用右眼检查患者的右眼，用左眼检查患者的左眼，需避免检查者的鼻子碰到患者的鼻子。
首先进行视网膜红光反射检查，检查者用检眼镜将一束光线投射到患者眼屈光系统直达视网膜，再由视网膜的反射光抵达检眼镜，穿过检眼镜窥孔，被检查者观察到。该视网膜反射光即“红光反射”。检查者见观察窗置于眼前，使检眼镜距离患者眼睛约30cm，将光束从瞳孔外缘（颞侧）至瞳孔中心透射到瞳孔内。红光反射减弱或红光反射消失提示光线受阻（如白内障）。
顺着红光反射，检查者逐渐移近患者。顺时针方向转动转盘，以减少屈光度，直至检查者的眼聚焦于患者眼视网膜上。使检眼镜尽可能靠近患者眼部，因为这样做可以优化视野。检查者在观察窗内仅能观察到一小部分视网膜。必要时，倾斜检眼镜，以便于观察不同区域视网膜的情况。寻找一条血管，找到其在视盘的起源。视盘位于视网膜中央颞侧约15度，外观呈淡黄色（见图2）。视杯为视盘的中央凹陷区域，外观苍白。视网膜神经节细胞轴突从视盘的视网膜处会聚，形成视神经。在视网膜脉管系统中，静脉比动脉厚，并且颜色较深。黄斑中心凹为视敏度最高的区域，位于视盘颞侧少下方区域，周围被颜色更深的区域所包围，称为黄斑。
杯盘比值，又称为视杯直径与视盘直径比值，正常值为0.3。杯盘比值较高，尤其是超过0.5，可能提示青光眼。视盘肿胀（见图3）可由多种原因引起，包括视乳头水肿、视神经炎和前部缺血性视神经病变。对于合并视盘肿胀引起的任何疾病的患者，需立即就诊。
接着检查视网膜的各象限，并检查进出视盘的血管。嘱患者注视一个特定的方向，以看清视网膜的相应部分。如检查视网膜右上象限，可嘱患者向右上方看。
不同疾病的特征亦不同。非增殖性糖尿病视网膜病变可能引起微动脉瘤、渗出、斑点样出血和火焰样出血。增殖性糖尿病视网膜病变以新生血管形成为特征。高血压可导致血管的颜色和直径发生改变，呈现出铜线或银线样外观。“动静脉局部狭窄（arteriovenousnicking）”是指小动脉一侧的静脉变窄或消失。棉絮状渗出斑由神经轴突梗死和局部缺血所致。视网膜动脉阻塞通常由动脉粥样硬化或血栓引起，需要紧急就诊，评估有无发生卒中。黄斑中央凹处出现樱桃红斑，提示视网膜中央动脉阻塞。视网膜中央静脉阻塞，可导致视网膜出血。
定位黄斑的一个简单方法为，嘱患者直视检眼镜光束。检查者可以观察中心凹反射情况，黄斑区无血管，但因色素上皮细胞中含有较多色素，因此在检眼镜下颜色较暗，中心凹处可见反光点，称为中心凹反射。将光束直接投射到中心凹，可引起患者不适，最好在检查结束时进行此项检查。与干性年龄相关性黄斑变性不同，湿性年龄相关性黄斑变性因脉络膜新生血管形成可致视力下降。
局限性
排除障碍
（略，详见全文）
总结
就视网膜检查而言，直接检眼镜为一项重要的手段，并且对患者无风险。熟练掌握此项技术的医师在数分钟内即可完成。临床医师熟练掌握检眼镜检查，有助于评估患者视网膜病变情况，尤其是合并常见全身性疾病的患者，如合并糖尿病、高血压和动脉粥样硬化的患者，另外，该项检查还有助于鉴别需要立即处理的眼科急症。
（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京中科白癜风医院路线北京中科白癜风医院路线