儿科医师查体时如何检查眼睛
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后，你就是小专家。
导读：
主要内容是如何进行红光反射，能初步判断白内障，眼内出血，视神经母细胞瘤，其他专业的内容，转给眼科医生看。
目录一.什么是检眼镜？
二.检眼镜能检查什么？
三.如何进行检测？
四.红光反射检查结果的解读
五.眼底检查结果解读
六.角膜、前房、虹膜和晶状体检查结果解读
一.什么是检眼镜？检眼镜也叫眼底镜，是检查眼睛的一种工具。分为直接检眼镜和间接检眼镜两种，儿童保健检查时，用的都是直接检眼镜，就是医生直接通过检眼镜检察儿童的眼睛。
我们用的是welchallyn这个牌子的。下面是检眼镜的结构图和部件功能。
1.接目口，检查时将接目口对准病人眼睛。
2.光色选择：分绿光，白光，偏极光三种。绿光用于观察血管网膜出血，白光用于一般检查（最常用），偏极光用于消除角膜反光，更容易观察眼底。
3.光圈旋钮，可分为小光圈，大光圈，刻度光圈，裂隙光与蓝色光五种。大小光圈分别用于大小瞳孔，刻度光圈可测量视网膜病变大小，裂隙光和蓝色光儿童保健时用不到，专业眼科医生使用。
总之，正面决定选择用什么光，多大的光圈看。
下图是医生面：
1.眉垫，使用时应紧靠医生的眉毛。
2.接目口，检查时须将接目口对准并紧贴医生眼睛。
3.屈光显示窗，显示目前使用的镜片是凸透镜还是凹透镜以及型号。红色刻度代表凹透镜（负的，近视眼，看近视眼用），黑（绿）色刻度代表凸透镜（正的，远视）。凸透镜放大倍数大。
4.屈光转盘，可选择各种不同度数的屈光镜片。
总之，背面是选择用哪个镜子看。
二.检眼镜能检查什么？检查的目的有两个，一个是眼睛的屈光介质是否是正常的，就是从瞳孔到眼底的通路是否通畅、清澈，这包括角膜，房水，晶状体，玻璃体，这个检查包括红光反射和以上结构的检查，见下图左侧。二是检查眼底是否有问题，包括视乳头（视盘）血管、神经，黄斑（中央凹），下图右侧。
对于儿童保健医生来说，要求至少是看好红光反射。眼底在不散瞳的情况下，很难看好看全。在看完眼底后，再检查角膜，房水，晶状体比较好。
注释：
红光反射说起来复杂，但举个例子大家都知道，就是照相的时候，黑暗环境下，曝光时，相片上的红眼现象，如下图猫的眼睛：
为什么出现红光反射呢，因为暗环境时，当光线射入眼睛，经过角膜一直打到眼底，而眼底到处都是血管，血管的颜色是红色的，反射出来就是红色的。眼睛的结构可以看下图：
上图红框内的为红光反射的检查项目，上图可以看到光线射入眼睛后，通过角膜、晶状体、玻璃体后，才能到达视网膜，如果角膜到视网膜之间的结构有问题，那可能不能反射出红光，或者红圈不完整。
三.如何进行检测？1.首先关灯，保证稍暗室环境。（这时瞳孔会自动放大一些，容易观看，并且红光反射更好些）
2.右手持镜检查右眼，左手持镜检查左眼，检查双眼时，随便拿。
3.保证被检查者体位合适，能让医生和被检查者视线在高度上相持平，检查婴幼儿时，家长抱着孩子，用下图方式抱着孩子能让孩子眼睛睁开的较好（因为孩子向前趴时，眼睛向上看，会睁开眼睛）。
4.首先检查红光反射：调整检眼镜为0刻度，使用白光，大光圈。距离被检测者1米左右的位置（一个胳膊左右或者更长一点的长度，可自行调整距离，看清楚就行）。让被检查者向前看，注视一件物体，或被检查者自己把胳膊伸直并翘起大拇指，注视着大拇指。将光线投射在被检查者脸上部，使光可以覆盖双眼及周围的皮肤。检眼镜和被检查者在高度上最好一致，水平上在被检查者视线外15度的位置能更好的显示出红光反射，见下图1。通过医生面的接目口观看红光反射。下图2是医生看到的图像。
上图为图片1，检查的左眼，也就是红圈中的眼睛，可以看到小屏幕中眼睛是向前看的，检眼镜的方向和视线之间是有角度的。
上图为图片2，显示的是医生在检眼镜中看到的效果，如果不是太暗的房间，脸能看的更清楚些。
红光反射的视频在这里，大家可以看下：
5.眼底检查：看到红光反射后，将检眼镜向被检查者的一只眼睛推进，推进期间这只眼睛一直有红光反射，当然还是上面说的检眼镜位于颞侧15度角比较容易观察。推进直到能看到眼底为止。看眼底用如果看不清楚，可以转动转盘，调节屈光度，直到看清楚。一般使用屈光度0或者-2看眼底比较清楚。儿童保健检查最好能检查到视盘、血管和黄斑等大项，当被检查者直视光源时，可以较为容易的看到黄斑。检查完一只眼睛再检查另外一只眼睛。有问题转诊给眼科医生。但要注意的是，儿童瞳孔小，不散瞳的话很不好看，儿童保健医生看不了，就不看啦。下图是眼底的图片。
下面视频是能用检眼镜看到的图片，注意这个图片是大人的眼底。
6.角膜、前房、虹膜和晶状体检查：调整屈光度为+8或+6，检查角膜。角膜看完后，用+6的屈光度看前房。之后可以用+4或者+2看虹膜和晶状体。以上结构不散瞳时，也不好看，如果儿科保健医看不了，就不看。
四、红光反射检查结果的解读正常：双侧的红光反射等大等圆，颜色可为红色，橘红色，黄色都可以，但两侧颜色要一致。检查前使用扩瞳药的，红光反射大，没使用的，红光反射小。
上图是正常的红光反射，红光。
上图是正常的红光反射，橘红色光。
上图是正常的红光反射，两侧看起来颜色不对称是由于眼睛注视医生导致的，转换下眼睛注视位置颜色有改变，并且检查左眼（看起来黄中带暗色）发现，其颜色是均匀的，无杂质的。
异常的红光反射：两眼反射的光不一样，一眼没有红光反射或者是黄白光，灰色，里面有黑色团块等都是异常的，需要转诊眼科医生，见下图。
上图绿色对号是正常的红光反射，红色叉号为异常红光反射。图片2左眼没有红光反射，图3a左眼是白灰色光，提示白内障，图3b左眼黄白色反光，为视网膜母细胞瘤，图4左眼红光反射不如右眼亮，并且角膜不在眼睛中央，这是斜视。以上情况，均需转诊眼科医生。
上图右眼是正常的红光反射，显示的是红色和黄色的混合光，是正常的，左眼红光内有黑色的团块，可能是角膜瘢痕、白内障、出血，需转诊眼科医生。
上图右眼是正常的红光反射，左眼为黄白色的反射，诊断为视网膜母细胞瘤。
上图均为白内障，上面一副是红光反射中有两个黑色的团块，见箭头处。下面一副是红光反射中有黑色圈，也是提示白内障。遇到以上情况，转诊给眼科医生。
注：白内障在自然光下是灰白色，在检眼镜红光反射中看是黑色。异常红光反射第一张图片3a应该是在自然光下拍摄的，不是通过医生检眼镜视野拍的，所以看着是灰白色的。
五.眼底检查结果解读对于儿童保健医生，而不是专业的眼科医生来说，眼底能看到视乳头，血管走形，黄斑，视网膜上是否有不干净的东西就行啦。看不到，也不要强求，不要连续的看导致孩子不舒服。下面就放一个视乳头水肿的图，大家看看。
上图是正常的眼底视乳头处。
上图是视乳头水肿的，视乳头没有边界了，提示颅内高压。
六.角膜、前房、虹膜和晶状体检查结果解读儿童保健医能看最好，看不到也ok，或者不使用检眼镜，你能看到也行，呵呵。以下是一些异常的图片。
上图箭头处白点，提示浸润或者溃疡。
上图为前房出血，IV度。
上图是白内障，双眼都是，不用检眼镜也能看出来。
参考文献：
1.Thepediatricphysicalexamination:HEENT.UPTODATE，.
2.各种检眼镜视频.youtube.